Tratamento do autismo: outras abordagens

Transcrevo aqui um artigo do blog Psicanálise,Autismo e Saúde Pública.

Conhecendo outras abordagens para o tratamento do autismo

Por : Psicanálise, Autismo e Saúde Pública

A proposta deste texto surgiu da necessidade de se conhecer mais detidamente as diversas abordagens terapêuticas voltadas ao autismo.

Numa época em que a psicanálise se vê chamada a responder sobre acusações de uma suposta ineficácia no tratamento das pessoas com autismo, torna-se importante que seu posicionamento se valha de argumentações consistentes, com base em sua experiência de mais de 70 anos com essas crianças.
Resta à psicanálise, além de fazer uso do saber que se erigiu respaldado em sua clínica com o autismo, a elucidação de sua metodologia e a reafirmação da vertente científica de seus pressupostos.

Acreditamos que sua coerência argumentativa se fortaleça na medida em que consiga estabelecer um diálogo crítico com as demais abordagens sobre o autismo, demarcando suas convicções, discordâncias e aproximações.
Dessa forma, o texto foi elaborado com o objetivo de apresentar os principais fundamentos dessas abordagens, reconsiderando a pertinência de algumas críticas comumente feitas a elas. Trata-se de conhecer como pensam e trabalham aqueles que concebem o autismo de maneira epistemologicamente distinta da psicanálise. Entendemos que preconceitos e concepções errôneas sobre as demais abordagens possam vir a afetar diretamente os argumentos que venham a ser elaborados comvistas ao enriquecimento do diálogo crítico proposto.

Algumas considerações iniciais parecem ser fundamentais. Em primeiro lugar, o fato de desejar modificar algum comportamento de um portador de autismo não torna alguém comportamentalista. A análise do comportamento busca a modificação do comportamento através de um método muito preciso de investigação, intervenção e avaliação. Assim, não se pode confundir o objeto de intervenção (o comportamento) com uma escola de pensamento (o behaviorismo radical) ou uma metodologia (a terapia por contingências de reforçamento, TCR, ou a terapia cognitivo-comportamental). Esse pode ser um ponto delicado para psicanalistas que, diante de algumas estratégias de intervenção construídas conjuntamente com os pais, tenham a impressão de estar impondo um comportamento para a criança, o que não é o caso, decididamente.

Da mesma forma que o uso, temporário e pontual, da medicação, é uma condição para que o tratamento ocorra ou para auxiliar os familiares no cotidiano da criança, a intervenção sobre o comportamento pode se fazer necessária não como objetivo terapêutico, mas como simples intervenção educativa, pois a orientação de guardar os brinquedos ao final da sessão é válida para qualquer criança, com ou sem autismo. Entretanto, o modo de realizar essa intervenção será muito diversa da maneira como os comportamentalistas trabalham.

Entendidos tais apontamentos, passamos a uma breve apresentação das diversas abordagens sobre o autismo e suas propostas de intervenção.

A Teoria Comportamental

A teoria comportamental, por seu princípio estritamente ambientalista, não tem como objetivo buscar explicações psicológicas para os comportamentos que observa. Ela se atém exclusivamente a neles intervir, a fim de modificá-los, ou seja, eliminar comportamentos indesejáveis, “instalar” (na linguagem da análise do comportamento) novos comportamentos que não fazem parte do repertório do indivíduo, ou aumentar a frequência de comportamentos desejáveis que já fazem parte de seu repertório.

As propostas terapêuticas comportamentalistas (ABA e TEACCH) têm como objetivos programáticos do tratamento com o autista: a) a promoção de um desenvolvimento normal dos aspectos cognitivo, linguístico e social; b) a promoção da aprendizagem; c) a redução da rigidez e da estereotipia; d) a eliminação dos comportamentos desadaptados inespecíficos; e) o alívio do sofrimento familiar e f) a educação e a conscientização da comunidade para a aceitação do indivíduo.

Elas propõem um método de ensino baseado em uma teoria sobre as leis que regem o comportamento. Entendem que os comportamentos são operantes, ou seja, quando um indivíduo se comporta, esse comportamento opera sobre o ambiente, promovendo uma resposta do ambiente que funciona como reforçador positivo ou negativo para esse comportamento. Assim, os reforçadores ocupam um lugar primordial nesse tipo de atendimento.
Aqui é necessária uma diferenciação que redunda em um equívoco comum aos psicanalistas quando se referem à abordagem comportamental com autistas. Não se trata do condicionamento posto em prática por Pavlov com o cachorro, chamado de “condicionamento clássico”. Este recolhe respostas involuntárias do indivíduo, com base estritamente orgânica. O personagem do filme Laranja Mecânica, de Stanley Kubrick, é submetido a esse tipo de condicionamento, emitindo respostas condicionadas não voluntárias por meio das náuseas.
A terapia comportamental com autistas se utiliza do condicionamento operante, conforme dito acima, que conta com a opção de resposta do indivíduo, portanto voluntária, de acordo com suas consequências no ambiente e o que delas lhe retorna positiva ou negativamente. Nesse caso, é a Caixa de Skinner que exemplifica os fundamentos desse tipo de condicionamento.

Métodos de intervenção comportamentais:

• ABA

O ABA — Applied Behavior Analysis ou Análise Aplicada do Comportamento — é uma metodologia estritamente comportamental que trabalha com o uso de reforçadores, concretos ou sociais, na modelagem do comportamento do autista.

O ABA baseia-se na Instrução Programada, um método de ensinar cujos princípios são:

1) Os comportamentos devem ser reforçados positivamente. Na prática, isso significa que não se faz uso de punição. Quando um comportamento indesejável aparece, ele simplesmente não é reforçado; por exemplo, é ignorado, mas não punido. Ao mesmo tempo, o comportamento desejado é reforçado, de modo que sua frequência aumente;

2) O feedback deve ser imediato;

3) Cada aluno deve ser comparado a si mesmo (e não a indivíduos da mesma idade ou a uma entidade abstrata como o “indivíduo médio”), partindo da filosofia do sujeito único;

4) O comportamento-alvo é decomposto em pequenos passos, chamados de pré-requisitos. Por exemplo, para um menino que se senta sobre a privada, mas sem tirar as calças, o programa será organizado de modo que primeiramente seja ensinado a colocar os polegares na cintura das calças compridas; em uma segunda etapa, ensinam-lhe a empurrar as calças para baixo; na terceira fase, ele é instruído a se inclinar e descer as calças até embaixo dos joelhos para, em uma quarta etapa, aprender a retirar as calças. O aluno deve ser orientado e auxiliado a compor suas respostas passando por todos os passos (pré-requisitos) necessários para executar um comportamento complexo, e deve sempre dominar os pré-requisitos antes de ser apresentado ao próximo passo;

5) Os conteúdos devem ser apresentados em uma ordem de complexidade crescente, preocupando-se em manter o comportamento adquirido a cada estágio novo;

6) O aluno deve ser exposto apenas ao material para o qual está preparado;

7) O ensino deve ser planejado e o desempenho do aluno deve ser monitorado constantemente, a fim de se avaliar o programa e fazer as mudanças necessárias;

8) Deve-se programar uma aprendizagem sem erros, ou seja, preparar um programa de modo que as chances de erro sejam mínimas, a fim de não desmotivar o aluno. Com crianças autistas, esse aspecto torna-se especialmente importante, visto que se considera que a frustração faz com que o portador de autismo emita comportamentos estereotipados.

Nesse método, há uma avaliação inicial dos comportamentos que fazem parte do repertório e dos reforçadores que funcionam para aquele indivíduo, a partir da qual será montado o programa de aprendizagem.

É importante salientar que uma crítica que os psicanalistas fazem frequentemente aos comportamentalistas vem do fato de não levarem a história ou as características individuais em conta. Nada mais equivocado. Os analistas do comportamento trabalham com a noção de sujeito único, proposta por Skinner. Esse sujeito não tem relação com o sujeito da psicanálise, mas traduz a ideia de que o que é reforçador para um indivíduo (portanto, responsável por manter, ou não, certos comportamentos em seu repertório) depende do ambiente em que ele se insere, ou seja, de quais comportamentos são ensinados e valorizados pela comunidade a seu redor, como também de sua história de reforçamentos (o que se tornou reforçador para aquele indivíduo em particular).

Isso tem uma consequência importante para a metodologia. Antes de preparar um programa, deve haver um período de observação e registro minucioso sobre os comportamentos instalados e o que é reforçador para dado indivíduo. Assim, por um lado, não se pode falar na existência de um projeto único para todos os indivíduos, indiferenciadamente, e, por outro, não podemos acusar os comportamentalistas de não se aproximarem dos indivíduos portadores de autismo com curiosidade e uma atitude investigativa. A diferença inicial entre um analista do comportamento e um psicanalista passa pela pergunta que o profissional usa para nortear seus primeiros contatos com o portador de autismo: “que comportamentos inadaptados fazem parte do repertório desse indivíduo e quais reforçadores os mantêm?”, pergunta-se o analista do comportamento; “qual função esse comportamento diferente tem para ele?”, indaga-se o psicanalista. É por uma coerência com esse questionamento original que o modo subsequente das intervenções é construído.
Outro aspecto importante diz respeito a quais comportamentos devem ser modificados. Os programas são elaborados a partir dos comportamentos que a comunidade (a família, por exemplo) considera desejáveis e indesejáveis. Do ponto de vista da psicanálise, devemos manter uma posição crítica sobre a ideia de que seja possível e desejável moldar os indivíduos a uma norma externa, baseada em critérios de adaptabilidade e funcionalidade.
O currículo comportamental é composto por programas desenvolvidos por um analista do comportamento, mas que pode ser executado por qualquer pessoa treinada por ele, denominada “aplicador”.

Essa é uma característica do trabalho que marca uma diferença fundamental em relação à psicanálise, que baseia suas intervenções no vínculo estabelecido entre paciente e psicanalista, como também outros terapeutas implicados no tratamento interdisciplinar. Para os analistas do comportamento, por outro lado, qualquer pessoa, desde que bem treinada, pode conduzir o tratamento. De fato, considera-se desejável que haja essa mudança, a fim de que uma generalização do comportamento se institua, ou seja, que dado comportamento não esteja vinculado à presença de determinada pessoa, mas a uma dada situação.

Outra crítica que os psicanalistas muitas vezes fazem aos comportamentalistas diz respeito aos sentimentos. É importante ressaltar que a crítica de que os comportamentalistas não levam em consideração os sentimentos e emoções é prenhe de mal entendidos que promovem seu rechaço. Eles não negam sua existência, mas consideram que os sentimentos são aprendidos e que são correlatos aos comportamentos observáveis, não sua causa. Esta é, aliás, a maior crítica que fazem à psicanálise: o fato de se considerar que estados internos são a causa dos comportamentos.

Uma dificuldade dessa abordagem mostra-se na prática, pois o fato de pessoas com autismo recusarem a entrar em contato com as pessoas faz com que muitos estímulos do ambiente não se tornem estímulos reforçadores para eles, dificultando a execução dos programas de aprendizagem. Desse modo, lê-se em algumas pesquisas de metanálise que o ABA não funciona para todos os indivíduos. Consideramos importante seguir com esse levantamento doravante, pois ele se mostra como uma linha crítica consistente à infundada proclamação de eficácia única do ABA com o autismo, por parte de seus defensores.

Nota-se que conceitos superficialmente semelhantes entre a terapia comportamental e a psicanálise, como os de “sujeito único”, “história” e “características individuais”, perdem sua proximidade quando examinados com a lente epistemológica que os origina.

Para a terapia comportamental, tais expressões remetem à história de condicionamentos por que passou aquele indivíduo, configurando suas características individuais de respostas aos estímulos e denotando a ênfase no modo como o ambiente se apresentou a ele, no decorrer de sua vida.
Para a psicanálise, o “sujeito único” diz respeito ao que há de inusitado e criativo em suas ações e em seu discurso, que repousam nos sentidos que ele construiu sobre os acontecimentos por que passou, ao longo de sua trajetória. É com base nesse modo interpretador de se colocar no mundo que o sujeito se manifesta na criança com autismo por meio de sua movimentação, sua postura corporal, seu choro, suas palavras, sua cantoria.

Como, então, pode-se considerar um sujeito comportamental “único”, se o que ele deve fazer é definido pelos valores ambientais, e não pelo seu modo singular de estar no mundo? Sob a perspectiva comportamental, a importância dada ao único da criança autista serve apenas como identificação para o caminho que leva à homogeneização dos comportamentos adaptados e funcionais que se visa.

• O método TEACCH

O método TEACCH — Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children ou Tratamento e Educação de Autistas e Crianças com Deficiência Relacionadas à Comunicação —, criado em 1966 por Eric Schopler, nos Estados Unidos, é resultante da composição entre o cognitivismo e o condicionamento operante, sendo uma adaptação dos princípios da terapia cognitivo-comportamental ao autismo e àquelas crianças com deficiências na área da comunicação.

Ela utiliza os princípios e técnicas da análise do comportamento, mas introduz alguns aspectos que auxiliam as dificuldades específicas encontradas no autismo.

Os pais são fundamentais nessa forma de tratamento, pois não somente colaboram no conhecimento sobre seu filho e na elaboração de um programa individual a ele destinado, como também aplicam as atividades TEACCH no ambiente de casa, estabelecendo-se como coterapeutas.

Vê-se aqui uma diferença conceitual em relação à psicanálise, pois esta considera fundamental que os pais cultivem a “parentalidade”, sua função maior, com seus modos próprios de ver e lidar com o filho. Esse lugar referencial é importante e não deve ser substituído pela função de professor ou de terapeuta. Ademais, uma das tarefas dos pais é a de educadores, mas sem perderem sua subjetividade ao se colocarem nesse papel. Quando treinados como coterapeutas por uma técnica que lhes vem de fora, se perdem entre esta e os rompantes de subjetividade que os acometem, espontaneamente.
Schopler hipotetizou que a falta de estrutura ambiental aumenta a ausência de objetivo na ação e piora o comportamento estereotipado da criança. Assim, propõe o uso de um ambiente estruturado: a sala de aula TEACCH possui ambientes separados, um local reservado para atividades individuais com o terapeuta, outro para atividade em grupo, um terceiro para o lanche e um quarto local destinado às atividades livres da criança. Neste último, ela tem o direito de executar suas estereotipias gestuais ou rodar seus objetos sem que haja nenhuma intromissão. Cada um desses espaços é utilizado somente para a função que lhe é destinada.

Outro aspecto norteador da intervenção diz respeito a uma suposta observação de que as crianças autistas possuem melhor acuidade visual que outros indivíduos; assim, o método faz uso intensivo do recurso visual.
Em poucas palavras, o TEACCH parte do pressuposto de que, no tratamento dos autistas, toda e qualquer situação apresentada deve ser estruturada, com material disponível, sequência e tempo de duração preestabelecidos.
Na promoção do desenvolvimento da linguagem, a necessidade prioritária é facilitar a comunicação social. Nos casos de autistas que apresentam pouco ou nenhum progresso na fala, mas que demonstram alguma compreensão da linguagem, são introduzidas a linguagem gestual ou a de cartões.
Outra característica dos autistas que dificulta sua aprendizagem é a tendência de memorização das respostas aprendidas, sem a devida atenção aos conceitos envolvidos na questão que lhe foi apresentada e a dificuldade de generalização. As dificuldades das crianças autistas para utilizar as funções simbólicas da linguagem – representar as coisas por uma palavra – são reconhecidas, mas interpretadas como uma incapacidade para “generalizar”. Assim, para uma criança que nomeia as letras e lê algumas palavras, mas considera que “xícara” refere-se a uma xícara em especial, é recomendado à mãe que etiquete todos os recipientes da casa para desenvolver a generalização ausente.

Os analistas do comportamento partem do pressuposto de que os autistas lidam com a frustração recorrendo a um tipo de resposta estereotipada; assim, advogam que é possível diminuir as estereotipias quando reduzem suas chances de erro. Também acreditam que alguns aspectos ambientais — tais como ambientes áridos, pobres e pouco estimulantes — eliciam os comportamentos estereotipados, e sua intervenção ocorre no sentido de modificar esses ambientes. Também defendem que esses comportamentos podem ser reduzidos por meio da introdução de comportamentos incompatíveis com as estereotipias e passíveis de competir com elas. A redução da rigidez e das estereotipias é obtida pela técnica da “mudança gradativa”, pela qual são introduzidas pequenas modificações, que são percebidas e aceitas pela criança como não contendo alterações de padrão, até que se atinjam mudanças importantes em seu comportamento.
A eliminação de comportamentos considerados inespecíficos e desajustados — ataques de raiva, agressões, medos, enurese noturna — também é feita por análise funcional do comportamento e aplicação dos princípios da aprendizagem com que trabalha a terapia comportamental.

Para aliviar o sofrimento familiar, orienta-se a família sobre o que fazer nas diversas situações domésticas. O esclarecimento do diagnóstico, a discussão sobre o prognóstico e o estabelecimento da família, sobretudo dos pais, como coterapeutas do tratamento do filho, juntamente com indicações de leituras voltadas para leigos, ajudam a obter algum alívio no sofrimento familiar. Os irmãos também são escutados e orientados, bem como toda a comunidade que participa do cotidiano daquela criança.
Acredita-se que a ausência da busca de vínculos e de resposta à tentativa de aproximação dos outros pode ser modificada mediante a intrusão deliberada dos pais ou terapeuta nas atividades solitárias da criança, de modo que, para exercer essas ações prazerosas, ela tenha, obrigatoriamente, que interagir com os outros. Tem-se, ainda, a exigência de, por meio desse recurso, tornar a interação social gratificante para o autista. Suas incapacidades sociais generalizadas, entretanto, não são sanadas, e a terapia comportamental reconhece sua ausência de conhecimentos que serviriam para suprir esse déficit. Sugere-se, no entanto, não deixar de abordar, com essas crianças, um treinamento em habilidades sociais.

Há, na concepção prévia que a terapia educativa faz do autista, uma ênfase dada ao déficit — nesse caso, o mental — e a tentativa de superá-lo, com exaustivo treinamento de comportamentos socialmente adaptados.
O que se pode dizer com segurança sobre esses métodos é que se preocupam exclusivamente com a mudança de comportamento dos indivíduos, e que essa determinação é externa à criança.

Uma observação relevante a ser feita retoma a questão do déficit cognitivo suposto no autismo. A fala enunciativa dessas crianças, verificada em inúmeros casos, em que uma frase é verbalizada e dirigida a alguém por um autista que “não fala”, objeta essa convicção de deficiência, uma vez que, nessas situações específicas, o autista demonstra capacidade de elaborar corretamente sua verbalização, inclusive com o apropriado uso do pronome “eu”.

A metodologia psicanalítica com crianças com autismo enfatiza que os comportamentos, seus sintomas, são uma resposta ou um meio de comunicação do seu mal-estar, que na cena terapêutica são reproduzidos, entendidos e modificados e não tratados apenas como uma falha a ser suprimida.

“Isto porque a exclusão do outro que a criança faz não é um superficial problema de comportamento a ser corrigido. É uma profunda resposta que se produziu, é uma forma de estar no mundo. Por isso não se pode suprimir essa resposta antes que se constituam para ela (em tratamento) outras formas possíveis de estar com os demais.” (Movimento “Psicanálise, Autismo e Saúde Pública” ― Grupo 7, 2013).

Para a psicanálise, a ética requer que, nos cuidados com essas crianças, seu sofrimento e sua posição subjetiva sejam levados sempre em consideração. (Movimento “Psicanálise, Autismo e Saúde Pública” ― Grupo 8, 2013).

O método Son-Rise

O método Son-Rise foi desenvolvido por um casal estadunidense na década de 1970 na tentativa de ajudar o filho autista. Son-Rise em inglês é homófono a sun rise (“nascer do sol”), podendo ser traduzido livremente como “o despertar do filho”.

Esse método tem se expandido rapidamente no Brasil, assim como em outros países. Está ligado a algumas instituições, como a “Inspirados pelo Autismo”, que adverte, no entanto, ter criado uma metodologia própria a partir de sua formação inicial no Son-Rise.1

Trata-se de um programa domiciliar dirigido aos pais, que conta com um grupo multidisciplinar de profissionais e voluntários, que os ajuda a construir “experiências interativas estimulantes” para o filho no dia a dia. Busca motivar a criança a expandir seu mundo a partir de suas ações e de uma atitude afetuosa e não crítica dos adultos. Os pais recebem auxílio para planejar sessões lúdicas em um ambiente especialmente preparado para a criança em sua própria casa.

Dando ênfase à aprendizagem social, oferece ajuda aos pais para recuperar o otimismo e a esperança, criando uma atitude consistente de aceitação e entusiasmo. A proposta de que o adulto vá até o mundo do autista, buscando construir uma ponte entre ele e o resto do mundo, tem como fundamento a ideia de que, nessas condições, a criança se verá motivada a procurar se relacionar com os pais ou com o terapeuta.

Os comportamentos repetitivos e de isolamento são permitidos “para que a criança possa fazer a sua autorregulação e satisfazer suas necessidades sensoriais” (Tolezani, 2010). O ritmo da criança é respeitado, tendo o terapeuta a postura de juntar-se a ela, realizando o que faz naquele momento. As informações recolhidas sobre seus interesses e preferências sensoriais são usadas na construção de atividades interativas que as atendam.
“Quando ela [a criança] passa a nos oferecer ‘sinais verdes para a interação’, como por exemplo, olhando em nossa direção ou para o que estamos fazendo, olhando em nossos olhos, falando conosco, oferecendo algum contato físico, seu estado de disponibilidade está mudando e ela está agora interessada em nós e em nosso mundo. Aproveitamos esta oportunidade para tentarmos então criar alguma atividade interativa com ela, convidando-a para interagir conosco em uma atividade que possa ser interessante e divertida para ela. Enquanto a criança participa da atividade ou da brincadeira, inserimos metas educacionais personalizadas que ajudam a criança a aprender brincando. Quanto mais motivada a criança estiver dentro da atividade, mais participações conseguiremos solicitar dela e, de uma forma divertida, incentivá-la a superar suas dificuldades e desenvolver suas habilidades.” (Tolezani, 2010).

Em sua análise do método, Schwartzman (2011) o inclui na seção “Terapias alternativas e controversas”, objetando que não há, até o momento, estudos que comprovem sua eficácia. Entretanto, nota-se que o Son-Rise é acolhedor quanto ao modo de estar no mundo do autista, aguardando seu consentimento sobre as atividades propostas. Esses são seus méritos. A despeito disso, suas intervenções se mantêm no campo das atividades lúdicas e educativas controladas, sendo esse ambiente diverso daquele do âmbito social em que o autista circula (escola, padaria, transporte coletivo etc), o que faz questionar, tal como ocorre com as intervenções comportamentais, a possibilidade de generalização desses aprendizados e aberturas ao outro.

A Teoria da Integração Sensorial

A teoria da Integração Sensorial baseia-se na hipótese de que o autista apresenta um déficit específico, localizado no processamento das sensações. Essa disfunção se caracteriza ou por um problema na modulação sensorial, isto é, na intensidade e na natureza da resposta dada aos estímulos sensoriais percebidos, ou por falhas na discriminação destes, com uma interpretação equivocada das características temporais e espaciais dos estímulos sensoriais. Concordante com essa acepção, o médico assistente do filme Rain Man descreve o autismo como “uma deficiência que prejudica o sensorial e seu processamento”.

A teoria da Integração Sensorial foi desenvolvida pela terapeuta ocupacional americana Anne Jean Ayres e pressupõe que a integração sensorial seria a base para a aprendizagem, pois existem relações complexas entre o comportamento e o funcionamento neural. A percepção, a organização, a interpretação e a integração de informações permitem estabelecer relações funcionais, apropriar-se do ambiente e aprender. Há testes para se avaliar o processamento sensorial, que permitem o planejamento da intervenção.

Em crianças com autismo, três aspectos relacionados ao processamento sensorial são ineficientes: os estímulos sensoriais não são registrados adequadamente, os estímulos percebidos não são modulados de forma adequada pelo SNC, sobretudo o vestibular e o tátil, e há inabilidade para integrar muitas sensações do ambiente.

Considera-se que a hiperresponsividade ou as flutuações entre os níveis hipo e hiperresponsivo causam prejuízos ao desempenho de atividades relacionadas com autocuidado, mobilidade e função social.

Na Terapia de Integração Sensorial são usadas brincadeiras, jogos e atividades lúdicas para organizar a estimulação sensorial. O ambiente terapêutico deve conter equipamentos e recursos que promovam sensações e informações sensoriais variadas e desafiadoras.

As necessidades individuais de cada criança direcionam os objetivos da intervenção e o processo terapêutico. A criança deve conduzir a terapia. O respeito à sua motivação intrínseca e à liberdade de exploração devem levar, ao longo do tratamento, à diminuição do direcionamento verbal ou motor. O terapeuta deve manter o equilíbrio entre a necessidade e a liberdade de escolha.

Um programa de nutrição sensorial pode ser complementar ao tratamento clínico, garantindo que a criança receba adequadamente, ao longo do dia, sensações agradáveis e incentivadoras que reduzam comportamentos de agitação, irritabilidade e evitamento.

A Terapia de Integração Sensorial não se confunde com a Estimulação Sensorial, pois não se trata, sempre, da aplicação de estímulos nessa área. Se a criança apresentar um problema de modulação sensorial, com uma acentuada reação aos estímulos percebidos, não seria indicado, pois, estimulá-la, mas, ao contrário, reduzir tais estímulos a níveis suportáveis para ela.

De acordo com as teorias que embasam a Terapia de Integração Sensorial, a consciência corporal se constitui por meio da coadunação dos estímulos percebidos pelos sistemas tátil, vestibular e proprioceptivo. Uma vez que a ausência de consciência corporal no autismo se daria por um déficit nessa área sensorial, o incentivo ao desenvolvimento geral de seu esquema corporal, com a avaliação e a instauração dos níveis adequados de estimulação sensorial, é considerado um recurso bem-vindo.

Uma versão exagerada da técnica de integração sensorial, mas que não se confunde com ela, seria a terapia do abraço (holding therapy). Ela consiste em envolver o autista em abraços forçados, com o objetivo de obrigar a criança a um contato corporal, até torná-lo aceitável, superando sua tendência natural ao isolamento.

Esse é o extremo da anulação total da subjetividade. Se for considerado o pavor — conhecido por todos aqueles que lidam com essas crianças — que a maioria dos autistas apresenta à intrusão direta em seu espaço íntimo, esse tipo de intervenção arrisca-se a promover crises autísticas e o corriqueiro uso de medicamentos para tentar controlá-las.

A Comunicação Alternativa e Ampliada (CAA)

O grau de comprometimento na comunicação varia em cada indivíduo com autismo. Os prejuízos comunicativos podem estar relacionados com a comunicação verbal e/ou à não verbal (utilização de gestos, expressões, contato ocular e posturas corporais com valor comunicativo). Estima-se que entre 20 e 30% dos indivíduos com autismo não desenvolvem linguagem verbal. Também são comuns a presença de ecolalias, inversão pronominal, linguagem sem intenção comunicacional e dificuldade de interpretação semântica. (Macedo e Orsati, 2011).

A observação da ocorrência conjunta de dificuldades comunicativas e comportamentos disruptivos e autolesivos leva alguns pesquisadores a supor que esses comportamentos sejam devidos à impossibilidade de comunicar necessidades e desejos. Assim, o treino de comunicação funcional tem sido utilizado como uma maneira de buscar a diminuição de comportamentos inadequados. Baseado nos pressupostos da Análise Funcional do Comportamento, o treino busca fazer com que o indivíduo aprenda a comunicar o desejo por um dado reforçador, sem que precise fazer uso dos comportamentos indesejados.

Para tanto, faz-se uso de sistemas de Comunicação Alternativa e Ampliada (CAA). Esses sistemas podem ser pictóricos (com uso de fotos, filmes ou desenhos) ou linguísticos (com o uso de símbolos arbitrários e abstratos que podem ser combinados) e podem ter um auxílio instrumental (figuras, fotos, teclado para digitação, comunicador, gravador de voz etc.) ou não (quando utilizam apenas o próprio corpo).

Um dos métodos mais utilizados é a comunicação por sinais manuais, tanto LIBRAS como símbolos relacionados à realidade dos usuários.
Os computadores têm sido utilizados tanto para auxiliar a comunicação quanto a aprendizagem de indivíduos com autismo. Em casos de déficit severo de linguagem, são utilizados comunicadores com saída de voz (em que, por exemplo, uma mensagem é digitada e pode ser lida pelo parceiro de comunicação ou ser utilizado um recurso de saída de voz sintetizada). Um deles é a Comunicação Facilitada, utilizado com indivíduos que não falam, têm discurso muito limitado ou não conseguem apontar com firmeza. Os pacientes recebem treinamento para utilizar o equipamento de forma independente.
Outro método bastante utilizado é o PECS (Picture Exchange Communication System ou Sistema de Comunicação por Troca de Figuras), que se utiliza de cartões com figuras representativas de objetos e ações com a finalidade de ensinar o usuário a discriminar símbolos, utilizá-los com função comunicativa e agrupá-los para formar sentenças simples que comuniquem seu desejo por objetos ou atividades. Dentre os PECS, os mais comuns no Brasil são o PCS (Picture Communication Symbols), utilizado tanto na versão impressa como a versão virtual, e o sistema brasileiro ImagoDoAnaVox, um software que apresenta imagens e animações com o nome escrito e a possibilidade de escutar o nome da imagem emitida pelo computador em vários idiomas. Ele também permite a comunicação escrito-vocálica, apresentando sílabas da língua portuguesa que podem ser compostas, impressas e escutadas, assim como a pré-gravação customizada de 24 mensagens para serem utilizadas na comunicação do dia a dia.

Recentemente, pesquisadores da Universidade Federal Fluminense (UFF) modernizaram os fundamentos do PECS e criaram o MeaVox (“minha voz”, na tradução), um programa interativo por meio de touch-screen que transforma em palavras audíveis as figuras selecionadas pelo autista na tela do computador ou mesmo do celular.

Diante da crítica de que a utilização de sistemas de CAA poderia desmotivar os usuários a se comunicarem por meio da linguagem verbal, os advogados da CAA defendem que pesquisas indicam que seu uso pode mesmo melhorar a produção verbal de pacientes com autismo.

Psicofarmacoterapia
A mudança da compreensão dos mecanismos do autismo no seio da psiquiatria como sendo eminentemente cognitivos tem como corolário a prescrição de terapias cognitivas e comportamentais aliadas à farmacoterapia em seu tratamento.

A farmacoterapia tem a finalidade de minimizar os “sintomas-alvo”. No caso do autismo, manifestações e comportamentos expressos que lhe são específicos (estereotipias, alheamento, resistência a mudanças) ou a eles associados (hiperatividade, agressividade, crises de birra).

Assumpção e Kuczynski (2011) relatam que se estima que cerca de um terço dos indivíduos autistas faz uso de alguma droga (psicotrópica ou vitamina) em seu tratamento. Entretanto, apontam que os medicamentos são efetivos apenas para alguns sintomas, pois as dificuldades de relacionamento social e de comunicação são menos responsivas à medicação. Eles esclarecem, ainda, que as drogas psicotrópicas podem auxiliar na redução de certos sintomas, muito embora não se prestem à sua cura e tampouco substituem outras formas de suporte e intervenção.

“O objetivo da abordagem farmacológica é o de melhorar sintomas ou condutas que interfiram na possibilidade de o indivíduo participar dos sistemas educacionais sociais, laborais e familiares, bem como melhorar a resposta positiva a outras formas de intervenção. Entretanto, mesmo considerando a importância da questão psicofarmacológica, a intervenção compreensiva, o aconselhamento familiar, a educação especial (em ambiente altamente estruturado), o treinamento de integração sensorial, a terapia fonoaudiológica e o treino de habilidades sociais devem, sempre que possível, ser o foco principal da abordagem a esse paciente.” (Assumpção & Kuczynski, 2011, p. 217).

Drogas mais comumente utilizadas

As drogas mais comumente utilizadas em portadores de transtornos do espectro autístico são haloperidol, risperidona, clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, amissulprida, olanzapina, buspirona, citalopran, pimozide e clonidina. Algumas drogas parecem promover uma piora dos sintomas-alvo. A L-DOPA e a bromocriptina pioram o alheamento, os distúrbios de comunicação, as respostas bizarras e as estereotipias. Os efeitos de algumas drogas sobre portadores de autismo, tais como naltrexone e metilfenidato, apresentam resultados contraditórios. (Assumpção e Kuczynski, 2011).

A utilização de algumas drogas tem sido abandonada devido a seus efeitos colaterais. Em meados dos anos 1980, a fenfluramina foi utilizada de maneira entusiástica pelos psiquiatras para melhorar os distúrbios comportamentais e o desempenho de portadores de autismo; entretanto, seus efeitos colaterais, dentre eles o desenvolvimento de doença valvular regurgitante grave, fizeram com que fosse retirada de circulação. O haloperidol promove maior coordenação, autocuidado, afeto, comportamento exploratório, bem como a redução de estereotipias, do alheamento, da hiperatividade, da inquietação e da birra em crianças. Seus efeitos colaterais, principalmente o risco de discinesia tardia, entretanto, faz com que ele seja substituído por antipsicóticos atípicos.

Há relatos de casos isolados de melhora sob efeito de secretina.O uso das vitaminas B6, B12 e Magnésio foi associado à melhora na socialização e dos distúrbios comportamentais em alguns casos, mas os resultados não foram confirmados. Schwartzman (2011) adverte que a terapia megavitamínica deve ser contraindicada porque, além de sua questionável eficácia, pode promover efeitos colaterais como desconforto intestinal e toxicidade hepática. A dieta livre de glúten e caseína foi associada a uma melhora no comportamento social, segundo alguns pais, mas nenhum estudo controlado validou essa observação.

Assumpção e Kuczynski (2011) concluem que as variadas prescrições e seus efeitos parecem pouco definidos, em razão da baixa validação de seu uso, o que seria confirmado por estudos controlados sobre os tratamentos farmacológicos. Quando se trata da validação para uso nos casos do transtorno do espectro autístico, os estudos são ainda ainda raros na literatura da área.

Conclusão

As concepções aqui elencadas não esgotam a quantidade de abordagens terapêuticas existentes para o autismo. E sua diversidade não apaga o comum a todas elas: a questão de como lidar com a recusa à interação social manifestada pelo autista.

Entretanto, a despeito desse unicismo de objetivos, não se deve desconsiderar que várias abordagens partem de campos epistemológicos distintos que não se mesclam. Reconhecer essas visões antagônicas como discursos que se impõem no campo das práticas terapêuticas faz com que se possa confrontá-los, explicitando suas diferenças. (Cavalcanti & Rezende, 2010).

Uma vez as diferenças explicitadas, pode se promover o diálogo e acompanhar os avanços científicos conquistados em várias disciplinas que pesquisam o autismo. Assim, essas conquistas podem ser articuladas para melhorar a abordagem da complexidade no tratamento do autismo, visando a benefícios que contemplem as pessoas com autismo e suas famílias. Se todos se propõem a esse objetivo comum, um diálogo entre a diversidade passa a ser possível.

Participantes e colaboradores diretos do texto: Míriam Rechenberg (Sedes, SP – Dep. de Psicanálise da Criança), Paula Pimenta (EBP-MG, FCMMG e CePAI/FHEMIG) e Paulina Rocha (CPPL-Recife, ABEBE, CPP).

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